案號： 股別：
陳報人即債權人：
為對分配表提起異議之訴提出起訴證明陳報事：
一、查 鈞院 年度民執字 號強制執行事件所作之分配表，陳報人不表同意，業於 年 月 日向鈞院呈遞聲明異議狀在案。
二、茲查，就陳報人前述聲明異議，請求更正分配表一事，有債權人 為反對之表示，陳報人業已對其提起分配表異議之訴，上有加蓋鈞院收狀章之起訴狀繕本（證物一），及 鈞院繳納裁判費收據（證物二）等文件可資證明。為此，爰依強制執行法第41條第3項規定，狀請 鈞院鑒核，准予將陳報人應受分配之債權金額提存，以維權益。
謹狀
臺灣臺北地方法院民事執行處 公鑒
證物名稱以及件數
證物一：起訴狀影本一份。
證物二：繳納裁判費收據影本一份。
中華民國年月日
具狀人：
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