陳沛加

案號:股別:

聲明人即債權人

債務人

為聲明參與分配事:

請求事項

一、請准債權人以新台幣萬元，並自民國年月日起迄清償日止，按年利率百分之十六計算之利息及每萬元每日三十元之違約金，就鈞院年度執字號清償債務強制執行事件參與分配。

二、強制執行費用由債務人負擔。

理由

一、緣接獲鈞院年度民執字號清償債務強制執行事件，債務人所有遭查封之不動產，諭示聲請人檢具相關文件具狀參與分配。

二、查債務人前曾於民國年月日提供其所有現遭查封之不動產設定本金最高限額萬元之第順位之抵押權與聲請人，擔保其本人對聲請人現在及將來所負一切債務之清償，並辦畢抵押權設定登記在案，此有抵押權設定契約書(證物一)及他項權利證明書(證物二)可稽。

三、嗣債務人於民國年月日向債權人借款新台幣萬元，約定還款期為民國年月日，此有借據(證物三)為證，惟迄今並未償還。是依抵押設定契約書所載本金萬元，及自民國年月日起迄清償日止，按年利率百分之十六計算之利息，及每萬元每日三十元計算之違約金額，債務人應予以清償。

四、為此 狀請鈞院鑒核，賜准為參與分配，並就賣得價金優先受償，以維權益。

謹狀

台灣台北地方法院民事執行處 公鑒

證物名稱以及件數

證物一:抵押權設定契約書正本一份。

證物二:他項權利證明書正本一份。

證物三:借據正本一份。

中華民國年月日

具狀人