民事本票裁定聲請狀
案 號：
股 別：
訴訟標的價額：新臺幣萬元
聲請人即債權人 張xx
國民身分證統一編號：fxxx
住台北市大安xxxxx樓
電話：09xxx
相對人即債務人 陳xx
國民身分證統一編號：fxxx
住台北市松山區xxxx
為聲請本票裁定強制執行事：
聲請事項
- 相對人於民國111年5月6日，簽發之本票內載憑票交付聲請人新臺幣xx萬元，及自民國111年8月5日起至清償日止，按週年利率百分之16計算之利息，准予強制執行。
- 程序費用由相對人負擔。
事實及理由
相對人對聲請人負有債務新臺幣（下同）一百萬元，為擔保其利息及違約金債權，爰於民國（下同）111年5月6日開立面額二十萬元、到期日為111年xx日之本票乙紙【聲證一】，交予聲請人收執。惟相對人於112年1月12日償還本金借款新台幣一百萬元後，卻拒絕給付因本金借款而產生之利息及違約金，為督促相對人清償債務，爰向 鈞院提出本件聲請。
系爭本票發票人之住所地位於松山區xxx樓，依票據法第120條第4項、第5項之規定，以相對人之住所地為發票地及付款地，本件係由 鈞院管轄，併予陳明。
謹 狀
臺灣台北地方法院 公鑒
證據名稱及件數
聲證一：相對人簽發之本票正本乙紙。
中華民國112年xx日
具 狀 人：xx
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