民事本票裁定聲請狀
案 號：
股 別：
訴訟標的價額：新臺幣 萬元
聲請人即債權人
國民身分證統一編號：m122
住新北市中和區
送達代收人
住台北市
電話
相對人即債務人
國民身分證統一編號：
住新北市
為聲請本票裁定強制執行事：
聲請事項
- 相對人於民國112年5月24日，簽發之本票內載憑票交付聲請人新臺幣 萬元，及自民國112年8月24日起至清償日止，按週年利率百分之16計算之利息，准予強制執行。
- 程序費用由相對人負擔。
事實及理由
- 相對人對聲請人負有債務新臺幣（下同） 萬元，為擔保其利息及違約金債權，爰於民國（下同）112年5月24日開立面額 萬元、到期日為112年8月23日之本票乙紙【聲證一】，交予聲請人收執。惟聲請人於112年8月24日提示該本票後不獲付款，為督促相對人清償債務，爰向 鈞院提出本件聲請。
- 系爭本票發票人之住所地位於新北市 ，依票據法第120條第4項、第5項之規定，以相對人之住所地為發票地及付款地，本件係由 鈞院管轄，併予陳明。
- 因聲請人住所地收信較為不便，故另向 鈞院陳報送達代收人，相關書狀煩請寄送該送達代收人。
謹 狀
臺灣士林地方法院 公鑒
證據名稱及件數
聲證一：相對人簽發之本票正本乙紙。
中華民國112年12月26日
具 狀 人:
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