為聲請支付命令事:
聲請之事項
一、相對人應給付聲請人新台幣(以下同)x元整，及自民國x日起至清償日止，按年息百分之六計算之利息。
二、督促程序費用由相對人負擔。
請求原因及事實
一、緣相對人合法持有相對人簽發民國x日為發票日以x銀行x分行為付款人之面額x元整支票乙紙，惟屆期提示，竟不獲付款，迭經催討無效。
二、本件係請求給付一定數量之金錢債務，並有支票及退票理由單為憑，為此依民事訴訟法第508條之規定，狀請 鈞院鑒核，依督促程序賜對相對人發支付命令，實感德便。
謹狀
台灣台北地方法院 公鑒
證物
支票影本及退票理由單影本各乙紙
中華民國x日
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