為就本票聲請裁定准予強制執行事:
聲請之事項:
一、相對人所簽發支本票，內載票面金額新台幣x元整，及自民國x日起至清償日止，以年息百分之x計算之利息，准予強制執行。
二、聲請程序費用由相對人負擔。
事實及理由:
緣聲請人合法持有相對人所簽發本票乙張(發票日: ；票面金額: ；票號: )，且票上載明免除作成拒絕證書，經到期提示，竟不獲付款。為此，依票據法第123條規定，狀請 鈞院鑒核，賜准如聲請事項而為裁定，以保權益，實感德便。
謹狀
台灣台北地方法院 公鑒
證物名稱
本票正本；影本乙紙
民國x日
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