民事強制執行聲請狀
聲請人 住
（即債權人）
相對人 住
（即債務人）
為聲請強制執行事：
請求金額
一、新臺幣 元及自民國 年 月 日起至清償日止按年息百分之 計算之利息及取得執行名義之費用。
二、執行費用由債務人負擔。
執行名義
鈞院 年度票字第 號民事裁定。
執行標的物
債務人之財產。
聲請之理由
緣聲請人執有債務人 於民國 年 月 日簽發新臺幣 元本票乙紙，經於票載到期日民國 年 月 日向債務人為付款之提示，竟不獲付款，聲請人業依票據法第123條規定，聲請 鈞院裁准予強制執行並經確定在案。爰檢附民事裁定正本、確定證明書正本各乙份，狀請 鈞院鑒核，准為強制執行，用保債權，實感法便。
謹狀
臺灣臺北地方法院民事執行處 公鑒
證據
中華民國 年 月 日
具狀人：
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