民事起訴狀
訴訟標的金額：
原告 住
被告 住
為請求確認本票債權不存在事件，依法起訴事：
訴之聲明
一、請求確認被告所持有原告民國 年 月 日所簽發，票面金額新臺幣 元，到期日未記載之本票債權不存在。
二；訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、緣原告於民國 年間與被告發生車禍，雙方達成和解，約定由原告給付被告新臺幣 元，原告並交付民國 年 月 日所簽發，票面金額新臺幣 元，到期日未載之本票予被告，此有和解書為憑（原證一）。嗣原告已於民國 年 月 日將該金額以匯款方式清償，此亦有匯款單可證（原證二）。
二、詎被告拒將前揭本票退還原告，又持該本票逕向 鈞院聲請裁定准許強制執行（原證三）。核被告所持有之系爭本票對原告之債權已不存在。為此狀請 鈞院鑒核，賜判決如訴之聲明，實感德便。
謹狀
台灣台北地方法院民事庭 公鑒
證據：
中華民國 年 月 日
具狀人：
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