陳沛加

案號:112年司執字第號 股別:股

聲明人: 身份證字號:

代理人:

住:

電話:

義務人:

住:

為聲明參與分配事:

壹、聲明事項

請准債權人以新台幣萬元，並自民國112年11月23日起至清償日止，按日計算每日700元之違約金；及新台幣七萬元，並自民國112年11月23日起至清償日止，按週年利率5%計算之法定遲延利息，就112年度司執字第號給付票款強制執行事件參與分配。

貳、事實及理由

緣聲明人與債務人於民國112年5月日間訂定消費借貸契約，借款本金新台幣七十萬元整，並設有最高限額抵押權為擔保(聲證一)，還款期限民國112年11月日，無約定利息與遲延利息，並有約定違約金自違約日起按每日每萬元新台幣10元計付懲罰性違約金(依本金換算為每日700元)。並有約定債務不履行時須賠償新台幣7萬元整。(聲證二、聲證三)。

嗣聲明人於民國112年11月日催告債務人還款本金均置之不理，現呈報債權金額如聲明之事項，懇請 鈞院請准參與分配，以維權益。

附件與證物清單

附件:委任狀正本一份

聲證一:他項權利證明書

聲證二:抵押權設定契約書一份

聲證三:借款借據暨契約書一份

謹狀

台灣桃園地方法院民事執行處 公鑒

中華民國 112 年12月日                                            具狀人:                                                                                                                         代理人: